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1

Mittwoch, 10. Februar 2016, 20:54

PKV verweigert Heilmittelerstattung mit Verweis auf Beihilfesätze

Hallo zusammen,
die PKV meiner Frau verweigert die komplette Erstattung der vom Physiotherapeuten in Rechnung gestellten Behandlungen mit Verweis auf Überschreitung "ortsüblicher Höchstsätze" und schickt zur Orientierung ihre Erstattungsliste für Beihilfeberechtigte. Und das obwohl sie aktuell auf ihrer Homepage für den Komforttarif (z.B. A300) mit 100% Erstattung wirbt, ohne jeden Hinweis auf Erstattungsgrenzen.
Beihilfesätze haben meines Erachtens nach überhaupt nichts zu tun mit Versicherungsverträgen von "Nichtbeamten" und mit welchem Recht die Versicherungsgesellschaft ene Erstattung bis zum 2,3fachen Satz für Ärzte akzeptiert und gleichzeitig bei Therapeuten (=Heilmittel) ablehnt, ist mir absolut schleierhaft.
Ist das ein Einzelfall oder gibt es ähnliche Erfahrungen, laufende Verfahren, ...?
Bin für jeden Hinweis denkbar.
Gruß,
Michael

2

Mittwoch, 10. Februar 2016, 22:44

Hallo Michael,

Was aktuell auf der Homepage steht, ist für euch nicht so interessant. Maßgeblich ist immer der Tarif, den man auch selbst versichert hat. Da gibt es unterschiedliche Bestimmungen. Ein Blick in die Bedingungen und Tarifbestimmungen wird weiterhelfen. Eigentlich sollte sich darin auch ein Hinweis auf die Beschränkung ergeben. Falls ihr selbst nicht fündig werdet, einfach mal den Versicherer bitten zu sagen, wo genau das schriftlich fixiert ist.

Wäre jetzt leider nicht ganz außergewöhnlich, wenn es eine solche Einschränkung im Vertrag gibt.

Die PKV erstattet das, was tariflich vereinbart ist. Nicht mehr und nicht weniger. Leider kommt es häufig vor, dass PKV-Versicherte nicht genau wissen, was sie versichert haben. Deshalb sollte man sich durchaus mal mit den vertraglichen Details befassen und im Zweifelsfall bei teuren (geplanten) Behandlungen VORHER den Versicherer fragen, ob und in welcher Form eine Erstattungspflicht besteht.

Falls dazu nichts in den Bedingungen steht und die Verweigerung unzulässig ist (was natürlich auch im Bereich des möglichen ist), müsste man das rechtlich prüfen. Ich fürchte aber tendenziell eher, dass ihr in den Bedingungen einen entsprechenden Passus finden werdet. :(

Viele Grüße
Angela
Angela Baumeister
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Kölsch

unregistriert

3

Donnerstag, 11. Februar 2016, 13:23

Also ich kenne das auch nur so, daß Heil- und Hilfsmittel über eine entsprechende Liste des Versicherers gedeckelt ist.

So werden Hilfsmittel auch anders erstattet, wenn der Versicherer sie (günstiger) über Rahmenverträge besorgt. Auf Basis dieser Heilkosten-Liste läßt sich auch trefflich mit dem Physiotherapeuten diskutieren, was er denn zukünftig so abrechnen mag :D

4

Donnerstag, 11. Februar 2016, 22:57

Hallo Angela,
wenn ich die Versicherungsbedingungen zugrunde lege, die bei Vertragsabschluss gültig waren, so steht darin keinerlei Einschränkung für ärztlich verordnete Heilmittel, bei den aktuell gültigen wird auf Beihilfesätze als Höchstgrenzen verwiesen. Was gilt denn nun für "Altverträge"?
So wie es aktuell aussieht, werden wir das wohl von einem Anwalt prüfen lassen und dann notfalls gerichtlich vorgehen.
Es zeugt für mich nicht von einem fairen Miteinander, daß mit 100% Erstattung geworben wird, um Kunden zu gewinnen, und dann im Kleingedruckten die Einschränkungen definiert werden. Zumal kein Physiotherapeut mit den bezahlten Beihilfesätzen zum reichen Mann werden wird.
Hilsmittel ist für mich eine anderes Thema, denn was dafür von manchen Firmen in Rechnung gestellt wird, finde ich manchmal auch etwas überzogen.
Gruß,
Michael

5

Freitag, 12. Februar 2016, 07:15

Hallo Michael,

es gelten die Bedingungen, die bei Vertragsabschluss gültig waren. Der Versicherer kann diese nicht einseitig ändern / anpassen. Schon gar nicht dann, wenn dadurch Nachteile für den Versicherten entstehen. Falls also kein Tarifwechsel / Umstellung o.ä. während der Vertragslaufzeit gemacht wurde (den ihr i.d.R. durch eine Unterschrift bestätigt haben solltet), solltet ihr es tatsächlich prüfen lassen und notfalls dagegen angehen.

Viel Erfolg!

Angela
Angela Baumeister
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Thomas Kliem

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Wohnort: Berlin

Beruf: Fachmakler für PKV, BU-Versicherungen, Altersvorsorgeprodukte und Finanzierungen. Bankkaufmann und Fachwirt für Finanzberatung (IHK)

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6

Freitag, 12. Februar 2016, 07:42

A300 klingt nach HUK Coburg. Wenn dem so ist, dann wollten Sie es billig haben und müssen mit Einschränkungen leben.
Wenn es sich um einen anderen Versicherer handelt, reden wir mutmaßlich auch über einen "günstigen" Tarif mit entsprechenden Einschränkungen.

Bei Heilmittelerstattungen gilt die preisliche Angemessenheit.
Entweder gibt es ein eigenes Preis- und Leistungsverzeichnis als Anhang zu den Versicherungsbedingungen oder der Versicherer orientiert sich an der Bundesbeihilfe.
Leistungsstarke Anbieter erstatten ortsübliche Sätze. Dabei wird die in München Innenstadt gelegene Praxis höhere Sätze in Rechnung stellen als die in Kleinkleckersdorf gelegene Praxis.

Und ganz ehrlich, Prospekt- und Werbeaussagen darf man nicht trauen. Die Wahrheit findet sich in den Versicherungsbedingungen.

Bitten Sie bei den nächsten Behandlungen den Therapeuten um Abrechnung auf Basis der Bundesbeihilfe.
Thomas Kliem
Bankkaufmann und Fachwirt für Finanzberatung (IHK)

Ihr Fachmakler für PKV, BU, Altersvorsorge und Finanzierungen

7

Freitag, 12. Februar 2016, 12:12

Wobei ich zu den Versicherungsbedingungen / Tarifbestimmungen auch noch erwähnen möchte, dass solche Einschränkungen häufig nicht auf den ersten Blick auffallen, sondern sich aus dem Wortlaut ergeben.

Deshalb prüfen lassen und dann weitersehen. Um das ohne Kosten hinzubekommen, einfach den Versicherer mal fragen, wo genau diese Einschränkung steht. Manchmal reicht das schon, damit man schlauer ist.

LG
Angela
Angela Baumeister
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8

Freitag, 12. Februar 2016, 23:55

Das Problem hier ist, dass es für Physiotherapeuten keine verbindliche Gebührenordnung gibt, anders als für Ärzte oder Zahnärzte. Manche Physios fordern für eine Behandlung mehr, als diese kosten würde, wenn sie von einem promovierten Mediziner mit erstem, zweitem und drittem Staatsexamen durchgeführt würde. Eine ganze Reihe von PKVs wehren sich dagegen. Juristisches dazu gibt es unter:

http://www.anwalt.de/rechtstipps/erstatt…ten_051072.html

Grundsätzlich muss man sich darüber klar sein, dass eine PKV kein Geld drucken kann. Entweder man ist bei einer Versicherung, die auf die Kosten schaut - und dann muss man ggf.den Physio wechseln, wenn der mehr verdienen will als ein Mediziner mit Doktorgrad. Oder man ist bei einer Versicherung, die "alles" bezahlt, dann sind aber auch die Prämien entsprechend höher und steigen weiter. Einen "free lunch" (wir zahlen fast alles und kosten fast nix) gibt es nicht und kann es nicht geben.

Dieser Beitrag wurde bereits 4 mal editiert, zuletzt von »Pille« (13. Februar 2016, 00:13)


Kölsch

unregistriert

9

Samstag, 13. Februar 2016, 11:47

Ich persönlich finde es gut, daß der Versicherer überzogene Forderungen zurückweist. In der Konsequenz würden die Prämien ja noch deutlicher steigen, wenn alles auch unberechtigt bezahlt wird. Das ist bei Zahnersatz ja vergleichbar, die Labore haben da tolle Vorstellungen, was der private Patient da alles zahlen kann, obwohl er die gleiche Leistung bei einem Kassenpatienten ja deutlich günstiger anbietet.

10

Sonntag, 14. Februar 2016, 19:03

Hallo Herr Kliem,
offensichtlich sind Sie ja "vom Fach" und haben allein am Kürzel schon die Versicherungsgesellschaft erkannt, dann sollten Sie auch wissen, daß dies kein Billigtarif, sondern der teuerste des Anbieters ist.
Und zu Ihrem Hinweis:
"Und ganz ehrlich, Prospekt- und Werbeaussagen darf man nicht trauen. Die Wahrheit findet sich in den Versicherungsbedingungen."
Genau das habe ich getan und in den gültigen AVBs steht keine Beschränkung.
Aber mal sehen, was der Fachanwalt dazu sagt.

Hallo "Kölsch",
prinzipiell bin ich auch dafür "überzogene Forderungen" abzulehnen, aber kennen Sie die Stundensätze eines Pysiotherapeuten?
Warum zahlt der gleiche Versicherer z.B. für eine professionelle Zahnreinigung anstandslos den 1,7fachen Satz der Gebührenordnung?

Hallo Pille,
Zitat:"- und dann muss man ggf.den Physio wechseln, wenn der mehr verdienen will als ein Mediziner mit Doktorgrad."
=> für solche Aussagen sollte man die Randbedingungen kennen und nicht voreilig schlussfolgern.

Gruß,
Michael

Thomas Kliem

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Beruf: Fachmakler für PKV, BU-Versicherungen, Altersvorsorgeprodukte und Finanzierungen. Bankkaufmann und Fachwirt für Finanzberatung (IHK)

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11

Montag, 15. Februar 2016, 06:32

Hallo Herr Kliem,
offensichtlich sind Sie ja "vom Fach" und haben allein am Kürzel schon die Versicherungsgesellschaft erkannt, dann sollten Sie auch wissen, daß dies kein Billigtarif, sondern der teuerste des Anbieters ist.

Teuer im Vergleich zu den sonstigen, noch leistungsschwächeren Tarifen des Anbieters. Im Marktvergleich jedoch, wie sie ja schmerzlich erfahren mussten, mit Lücken, die Sie bei leistungsstarken Anbietern nicht hätten.

Und zu Ihrem Hinweis:
"Und ganz ehrlich, Prospekt- und Werbeaussagen darf man nicht trauen. Die Wahrheit findet sich in den Versicherungsbedingungen."
Genau das habe ich getan und in den gültigen AVBs steht keine Beschränkung.
Aber mal sehen, was der Fachanwalt dazu sagt.

Ich würde erst einmal die Versicherung anschreiben und um eine schriftliche Stellungnahme mit Begründung und Nennung der Rechtsquelle bitten. Dann können Sie oder von mir aus auch ein Anwalt besser zurück schießen. Ich nehme an, dass Sie eine Rechtsschutzversicherung haben.
Als Versicherer würde ich mich auf § 612 (2) BGB berufen: "Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer
Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche
Vergütung als vereinbart anzusehen."
Es steht eben nicht alles in den Versicherungsbedingungen. Aber schwache Beratung an der Stelle. Das hätte man Ihnen sagen müssen.
Was steht denn dazu in der Beratungsdokumentation?
Da 90% der Privatversicherten beihilfeberechtig sind, ist der Ansatz der Bundesbeihilfe nicht ganz abwegig.
Aber vielleicht haben Sie ja Glück und die HUK lenkt ein. Manchmal muss man nervig genug sein, damit eine Versicherung zahlt.

Für die Zukunft: Wie schon erwähnt, die Praxis auffordern, auf Niveau der Bundesbeihilfe abzurechnen. Mache ich seit über vier Jahren so, obwohl mein Tarif keine Beschränkung vorsieht.



Hallo "Kölsch",
prinzipiell bin ich auch dafür "überzogene Forderungen" abzulehnen, aber kennen Sie die Stundensätze eines Pysiotherapeuten?
Warum zahlt der gleiche Versicherer z.B. für eine professionelle Zahnreinigung anstandslos den 1,7fachen Satz der Gebührenordnung?

Sogar mindestens bis 2,3 bzw. 3,5. Aber das ist nicht vergleichbar. Wie schon erklärt (Stichwort: GOÄ bzw. hier GOZ).

Hallo Pille,
Zitat:"- und dann muss man ggf.den Physio wechseln, wenn der mehr verdienen will als ein Mediziner mit Doktorgrad."
=> für solche Aussagen sollte man die Randbedingungen kennen und nicht voreilig schlussfolgern.

Gruß,
Michael
Thomas Kliem
Bankkaufmann und Fachwirt für Finanzberatung (IHK)

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