Sie sind nicht angemeldet.

Lieber Besucher, herzlich willkommen bei: Versicherungtalk.de. Falls dies Ihr erster Besuch auf dieser Seite ist, lesen Sie sich bitte die Hilfe durch. Dort wird Ihnen die Bedienung dieser Seite näher erläutert. Darüber hinaus sollten Sie sich registrieren, um alle Funktionen dieser Seite nutzen zu können. Benutzen Sie das Registrierungsformular, um sich zu registrieren oder informieren Sie sich ausführlich über den Registrierungsvorgang. Falls Sie sich bereits zu einem früheren Zeitpunkt registriert haben, können Sie sich hier anmelden.

1

Dienstag, 6. September 2016, 17:53

Frage zu medizinisch Notwendig

Guten Tag folgender Fall meine Freundin Hatte vor ein paar Monaten (Mitte mai 2016)einen Unfall bei dem Ihr die Lippe aufgeplatzt ist, ein oberer Eckzahn nach oben raus gerissen ist und 8 Zähne (darunter eine Brücke über 4 Zähne) so Locker waren das ein Zahnarzt Sie ziehen musste. Sie war direkt nach dem Unfall bei Ihrem Zahnarzt, der meinte aber, da kann er nichts machen und hat Sie dann in eine Kieferchirurgie geschickt. In der Kieferchirurgie teilten Sie meiner Freundin auch mit das die da auch nichts tun können und haben Sie wieder zum Zahnarzt geschickt. Wir sind dann natürlich zu einem anderen Zahnarzt gegangen, der Sie jetzt auch behandelt. Sie hat eine Zahnzusatzversicherung, der wir den ganzen Fall auch gleich nach dem Unfall gemeldet haben. So weit so gut. Die Zahnzusatzversicherung hat uns jetzt ein Schreiben geschickt, das der Zahnarzt der Sie vor dem Unfall behandelt hat, ausfüllen soll. In dem sollte der Zahnarzt ausfüllen ob, wann und welcher Region eine Zahnersatz Maßnahme angeraten wurde. Meine Freundin hatte den Zahnarzt 2013 mal gefragt ob man die Brücke mal neu machen könne weil Sie Ihr nicht so gefiel, also rein aus Ästhetischen Gründen und Interesse halber was das kosten würde (nicht weil Sie Angst hatte das Ihr die Zähne bzw Brücke ausfallen würden). Der Zahnarzt hat jetzt aber in der Krankenakte vermerkt das er das 2013 angeraten hat, und auch so im Formular ausgefüllt. Die Ergo schreibt in Ihren AGB'S

"Wir erbringen Leistungen, wenn einer versicherten Person
bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige
Zahnersatz- (Tarife ZAB und ZAE) bzw.
Zahnerhalt-Maßnahmen (Tarife ZBB und ZBE) für bei
Vertragsschluss vorhandene Zähne oder dauerhaften Zahnersatz
erstmals angeraten und durchgeführt wurden (Versicherungsfall).
Für bei Vertragsschluss fehlende und noch
nicht dauerhaft ersetzte Zähne besteht damit kein Versicherungs-Schutz."

Nun zu meiner Frage: Wird das Anraten des Zahnarztes von 2013 als medizinisch Notwendig betrachtet? Sie hatte rein aus Ästhetischen Gründen und Interesse halber den Zahnarzt gefragt. Bei Vertragsabschluss fehlte Ihr kein Zahn und es war auch keiner locker oder drohte in Nächster Zeit raus zufallen oder Kaput zu gehen.

Barmer

Versicherungsberater

Beiträge: 1 636

Wohnort: Wuppertal, Münster

Beruf: Rentner, Versicherungsberater 34e Abs.1 i.R.

  • Nachricht senden

2

Mittwoch, 7. September 2016, 00:38

Hallo,

das Wichtigste hast Du verschwiegen: Seit wann besteht die Zusatzversicherung ?

Wenn sie nach 2013 abgeschlossen wurde, wird es schwierig, denn die ERGO wird erstmal annehmen müssen, dass das jetzt die Umsetzung der Empfehlung von 2013 ist. Man muss versuchen, von dem Arzt eine Bestätigung zu erhalten, dass die Empfehlung nur auf Anfrage und nur aus kosmetischen Gründen erfolgte. Das wird der Zahnarzt nicht mehr genau wissen.

Weiß die ERGO vom Unfall ? Gibts irgendwo eine ärztliche Beschreibung der Unfallfolgen ?

Viel Glück

Barmer

3

Mittwoch, 7. September 2016, 11:41

Hallo, erstmal vielen Dank für die Antwort.
Ja Stimmt das wichtigste habe ich bei der ganzen Aufregung verschwiegen, bzw gar nicht berücksichtigt. Die Zusatzversicherung besteht seit Oktober 2012.
Nach dem Unfall war Sie in der Notaufnahme (wo Sie mit 8 Stichen an der Lippe genäht wurde), dann am nächsten morgen nochmal im Krankenhaus zur Kontrolle, dann einen Tag später beim Hausarzt, dann beim Zahnarzt, dann einen weiteren Tag später in der Kieferchirurgie und zu guter letzt bei dem anderen Zahnarzt. Sie hat da natürlich jedesmal alles erklärt was passiert war.
Die werden da ja bestimmt die Unfallfolgen auch aufgenommen haben, wenn der erste Zahnarzt schon das Anraten der neuen Brücke 2013 aufgenommen hat.
Der Ergo hat Sie auch sofort nach dem Unfall bescheid gegeben, und auch das es sich um einen Unfall handelt. Der ganze Fall ist ja auch schon in Bearbeitung.

Da Sie die Versicherung schon 2012 abgeschlossen hat, ist das mit dem Anraten von 2013 dann hinfällig?

Barmer

Versicherungsberater

Beiträge: 1 636

Wohnort: Wuppertal, Münster

Beruf: Rentner, Versicherungsberater 34e Abs.1 i.R.

  • Nachricht senden

4

Mittwoch, 7. September 2016, 12:18

Hallo, ja ich denke, da muss man sich keine Sorgen machen.

Jetzt muss man nur noch aufpassen, dass der Umfang der Massnahmen des Zahnarztes einigermassen zm Versicherungsumfang passt. Habt Ihr jetzt einen Heil- und Kostenplan eingereicht ?

Viel Glück

Barmer

5

Mittwoch, 7. September 2016, 18:24

Ja die Heil und Kostenpläne haben wir schon eingereicht, aber was soll das denn bedeuten das der Umfang der Maßnahmen des Zahnarztes einigermaßen zum Versicherungsumfang passt? Bei einem Unfall wird ja alles gedeckt (bzw bei Implantaten 90%) was zum Unfall dazugehört, da fällt ja diese Staffelung weg (1. 2. 3. 4. Versicherungsjahr).
Also was beim Unfall kaputt gegangen ist wird ja jetzt auch gemacht und ein Backenzahn wird auch gleich mitgemacht aber der gehört nicht zum Unfall.

Barmer

Versicherungsberater

Beiträge: 1 636

Wohnort: Wuppertal, Münster

Beruf: Rentner, Versicherungsberater 34e Abs.1 i.R.

  • Nachricht senden

6

Mittwoch, 7. September 2016, 20:17

Hallo

da gibt es viele Möglichkeiten : Sind die Leistungen auf ein bestimmtes Vielfaches der Gebührenordnung beschränkt und hat sich der Zahnarzt daran gehalten ? Gibt es Beschränkungen für Material- und Laborkosten, z.B. eine Preisliste ? Ist die Verblendung im Seitenzahnbereich beschränkt ?

Aber wenn Ihr vorher den Plan eingereicht hat, habt Ihr alles richtig gemacht.

Alles Gute

Barmer

7

Freitag, 9. September 2016, 14:52

Es gibt da so ne Staffelung das im 1. Jahr 250 €, im 2. Jahr 500 €, im 3. Jahr 750 € und im 4. Jahr 1000 € der Behandlungskosten übernommen werden und danach die vollen kosten, außer bei Implantaten da werden nur 90% der kosten übernommen. Bei einem Unfall fällt diese Staffelung aber weg, da werden gleich die vollen kosten bzw 90 % bei Implantaten übernommen.

Thema bewerten


Home Lebensversicherun Rentenversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung Private Krankenversicherung Krankenzusatzversicherung Pflegezusatzversicherung Autoversicherung Motorradversicherung

  My-Versicherung Motorradversicherung Autoversicherung Private-Unfallversicherung Private-Haftpflicht Bausparen  Privatrechtsschutz Pflegepflichtversicherung