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Dienstag, 26. September 2017, 14:27

Frage zu Formulierung bei privater Zahnzusatzversicherung

Hi,

also im Tarifplan einer privaten Zahnzusatzversicherung steht folgendes: "Wird eine Vorleistung der GKV nicht nachgewiesen, beträgt der Erstattungssatz 45 %."

Kurze Frage dazu: Wie kann hier denn eine Vorleistung nachgewiesen werden, falls eine Zahnbehandlung durchgeführt worden sein sollte? Man erhält ja eine Privatrechnung zum Einreichen bei der PKV - wie soll man da denn vorher die Vorleistung durch die GKV nachweisen? Irgendwie erschließt sich mir das nicht.

uwehaensch

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2

Dienstag, 26. September 2017, 15:59

Die Leistung Ihrer gesetzlichen Krankenkasse steht mit auf der Rechnung. Es muss ja aus den Unterklagen hervorgehen wie hoch die Gesamtkosten sind und wie hoch der privatärztliche Teil ist. Nur so kann doch die Zusatzversicherung dne genauen Erstattungsbetrag errechnen.

Sollte es keine Vorleistung der GKV geben, so gilt die genannte Regelung, diese dürfte für den Bereich Zahnersatz angewendet werden.

Bei einer professionellen Zahnreinigung (PZR) zahlt ggf. Ihre GKV auch nichts, trotzdem wird (wenn im Tarif vorgesehen) den entsprechenden Prozentsatz erstattet und kein fiktiver GKV-Anteil gerechnet.

Im Bereich Zahnbehandlung und/oder Zahnersatz (auch ggf. bei Kfo) könnte es aber Situationen geben bei denen die GKV überhaupt nicht leistet (z.B. Folge-Wurzelbehandlungen am selben Zahn, Parodontose nicht stark genug, Zahnersatz nicht vorgesehen im Leistungskatalog der GKV).

Wenn IHnen das nicht gefällt, suchen Sie einen Tarif bei dem es eine solche Einschrämkung nicht gibt.
Uwe Haensch

Alle Aussagen in meinen Beiträgen erfolgen ohne Gewähr und stellen keine (Rechts)Beratung dar.

Thomas Kliem

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3

Mittwoch, 27. September 2017, 16:37

Man erhält ja eine Privatrechnung zum Einreichen bei der PKV - wie soll man da denn vorher die Vorleistung durch die GKV nachweisen? Irgendwie erschließt sich mir das nicht.
Sind Sie gesetzlich versichert oder in der PKV?
Wenn gesetzlich, siehe Beitrag des Kollegen oben.
Wenn in der PKV versichert, ist eine Zusatzversicherung bis auf eine mir bekannte Ausnahme nicht möglich.
Thomas Kliem
Bankkaufmann und Fachwirt für Finanzberatung (IHK)

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4

Mittwoch, 27. September 2017, 21:48

Bei einer professionellen Zahnreinigung (PZR) zahlt ggf. Ihre GKV auch nichts, trotzdem wird (wenn im Tarif vorgesehen) den entsprechenden Prozentsatz erstattet und kein fiktiver GKV-Anteil gerechnet.

Im Bereich Zahnbehandlung und/oder Zahnersatz (auch ggf. bei Kfo) könnte es aber Situationen geben bei denen die GKV überhaupt nicht leistet (z.B. Folge-Wurzelbehandlungen am selben Zahn, Parodontose nicht stark genug, Zahnersatz nicht vorgesehen im Leistungskatalog der GKV).

Wenn IHnen das nicht gefällt, suchen Sie einen Tarif bei dem es eine solche Einschrämkung nicht gibt.
Erst einmal ganz herzlichen Dank für Ihre Erklärung zu meiner Ausgangsfrage, damit haben Sie mir wirklich sehr weiter geholfen :)

Die obigen Absätze verstehe ich aber ehrlich gesagt nicht ganz. Wieviel % würden nun bei der PZR von der PKV übernommen, wenn die GKV nichts zahlen würde? Doch die 45 %, oder nicht?

Gilt der Festkostenzuschuss beim Zahnersatz denn nicht als Vorleistung? Wie sähe die Situation beispielsweise bei Implantaten aus? So wie ich es verstehe, gäbe es auch bei Implantaten den entsprechenden Festkostenzuschuss (der dann aber im Verhältnis zu den tatsächlichen Kosten ziemlich niedrig bei ca. 5% liegt)?

Barmer

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5

Mittwoch, 27. September 2017, 23:35

Hallo, ja, der Festzuschuss zählt natürlich als Vorleistung. Und der ist auch in aller Regel in den Belegen des Zahnarztes enthalten.

Und sonst gibts 45%, wenn die entsprechende Leistung versicherrt ist. Was bei PZR nicht immer so ist.

Viel Glück

Barmer

uwehaensch

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6

Donnerstag, 28. September 2017, 19:07



Die obigen Absätze verstehe ich aber ehrlich gesagt nicht ganz. Wieviel % würden nun bei der PZR von der PKV übernommen, wenn die GKV nichts zahlen würde? Doch die 45 %, oder nicht?


Nicht zwingend, denn die besagte Regelung (45 % bei nicht vorhandener GKV-Vorleistung" gilt i.d.R. nicht für PZRs. Eine PZR findet sich nicht im Festpreiskatalog der GKV. Einige gesetzliche KK leisten freiwillig auf diesem Gebiet (z.B. 40 Euro oder so Zuschuss, oder sie zahlen eine PZR vollständig beim Vertragszahnarzt, o.ä.). das hat aber mit dem offiziellen, für alle KK gleichen Festpreiskatalog nichts zu tun.


Gilt der Festkostenzuschuss beim Zahnersatz denn nicht als Vorleistung? Wie sähe die Situation beispielsweise bei Implantaten aus? So wie ich es verstehe, gäbe es auch bei Implantaten den entsprechenden Festkostenzuschuss (der dann aber im Verhältnis zu den tatsächlichen Kosten ziemlich niedrig bei ca. 5% liegt)?


Ja, bei Zahnersatz ist das so. Im Falle von Implantaten liegt die Regelleistung i.d.R. bei Brücken und/oder Kronen in einfacher Ausführung. 5 % ist ein bisschen niedrig, aber es kommt natürlich auf den Einzelfall an.
Uwe Haensch

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7

Freitag, 29. September 2017, 16:31

Vielen herzlichen Dank Ihnen beiden für Ihre Hilfe :)

Sie haben beide Recht, die PZR ist nicht mit versichert.

Also ist es richtig, dass die GKV-Regelleistung für Zahnersatz (Betrag für Brücken und/oder Kronen in einfacher Ausführung) auch für Implantate als "Vorleistung der GKV" gelten würde?

Barmer

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8

Samstag, 30. September 2017, 09:30

ja !

9

Samstag, 30. September 2017, 16:53

Nochmals vielen herzlichen Dank für Ihre Hilfe und ein schönes Wochenende! :) :thumbup:

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