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Samstag, 6. April 2019, 19:24

BG-Unfall und Kostenerstattungsverfahren bei der GKV

Liebe Forenmitglieder, hoffentlich bin ich hier richtig...
ich bin als selbständige Ärztin für medizinische Fachverlage tätig, kenne mich also mit Abrechnungsmodi, Unfallmeldungen und Überweisungen nicht wirklich aus. Vor zwei Wochen erlitt ich einen Wegeunfall und veranlasste selbst (ich bin bei der GKV mit Wahl der Kostenerstattung) ein CT. Das Handgelenk ist angebrochen und wurde operiert. Im Klinikum habe ich nach vorheriger Rücksprache mit der Krankenkasse um eine GOÄ-Rechnung gebeten und eine Wahlleistungserklärung unterschrieben (bzw. unterschreiben lassen :)), also 1-Bett-Zimmer und Chefarzt sind bei einer PKV versichert. Bei der Entlassungsuntersuchung kam nochmals der Unfallhergang zur Sprache und der Stationsarzt meinte, da ich selbst, also ohne Unfallmeldung, mich eingewiesen habe, sei man von einem privaten Unfall ausgegangen. Wenn es ein Wegeunfall wäre, so müsste dieser über die BG abgerechnet werden (ich bin dort auch versichert). Kann mir jemand helfen, wie nun der richtige Weg der Abrechnung wäre? Soll ich das Krankenhaus bitten, mit der Unfallkasse direkt abzurechnen oder kann ich die GOÄ-Rechnung des Krankenhauses der Unfallkasse zur Erstattung einreichen? Was ist mit der Wahlleistungsvereinbarung. Gibt es die bei Abrechnung über die BG auch Wahlleistungen? Sorry, dass ich hier so unbeholfene Fragen stelle, aber sowohl die Krankenkasse als auch die BG konnten nicht direkt mit klaren Aussagen weiterhelfen. Es wäre sehr schön, wenn ich hier Hilfe finden würde.

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Samstag, 6. April 2019, 19:38

ich bin bei der GKV mit Wahl der Kostenerstattung


Kann dir im Detail leider nicht helfen aber eine Gegenfrage hätte ich: du hast für stationäre Leistungen das Kostenerstattungsverfahren gewählt? Oder sprechen wir hier von einer ambulanten OP? Welcher private Krankenversicherer bietet denn einen Tarif zur Erstattung der Restkosten für den stationären Bereich an?

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Montag, 8. April 2019, 12:51

Übergang von Kostenerstattung ambulant zu Sachleistung stationär geht wie?

Hallo yuser,

vielen Dank für Deine interessante Rückfrage. Ob meine Versicherung mögliche Differenzen trägt, weiß ich nicht.
Tatsächlich hatte ich im Bereich „Stationär“ bislang Sachleistung vorgewählt, aber das führt, wie ich erleben durfte, zu folgenden Problemen:
Am Unfalltag suche ich ambulant einen Radiologien auf (Kostenerstattungsverfahren).
Der ambulante radiologische Befund ergibt den Verdacht auf eine Operationsindikation. Mit einem Arztbrief des Radiologen werde ich in der Ambulanz der Unfallchirugie vorstellig, wo nach weiterer Diagnostik auf sofortige OP entschieden wird.
Daher wurde ich gebeten, für den Übergang zum stationären Aufenthalt die Kostenvereinbarungen zu unterschreiben, also Krankenhaus und Wahlleistungen. Jetzt kommt das Problem: ich hatte ja nur einen Arztbrief vom niedergelassenen Kollegen. Laut Krankenhaus-Einweisungsrichtlinie (kannte ich bisher nicht, eine Suchmaschine hat aber geholfen…:)) muss das Krankenhaus, wenn keine Einweisung vorliegt, den Patienten dann als Selbstzahler aufnehmen. Aber wo soll die Einweisung herkommen, da ja ambulant Kostenerstattung gewählt war?
Stationär wird doch nach Fallpauschalen abgerechnet, daher dürfte die Differenz ja nicht so groß sein? Ich unterschrieb daher die Sebstzahlervereinbarung und teilte es direkt der KK mit.
Vermutlich ist es sinnvoll, wenn ambulant Kostenerstattung gewählt ist, dies auch für den stationären Bereich direkt zu vereinbaren, da sonst der Übergang von ambulant zu stationär kompliziert wird. Ober habe ich schlicht etwas falsch gemacht? PS: Antworten dauern momentan etwas bei mir....

Barmer

Versicherungsberater

Beiträge: 1 682

Wohnort: Wuppertal, Münster

Beruf: Rentner, Versicherungsberater 34e Abs.1 i.R.

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Dienstag, 9. April 2019, 22:01

Hallo,

für den Bereich stationär sehe ich das Problem nicht. die Regelleistung, also in der Regel die Fallpauschale rechnet das KH mit der Bg statt der Krankenkasse ab. Für die Wahlleistungen steht in jedem Fall die Zusatzversicherung ein, egal, wer Hauptkostenträger ist.

Für den ambulanten Bereich incl. ambulanter Leistungen im Krankenhaus ist das Problem, dass die Kostenerstattung nicht mit der BG vereinbart ist. Ich würde für den Bereich soweit wie möglich die BG ignorieren und alles an die Krankenkasse schicken. Die kann auch nachträglich mit der BG abrechnen. Wenn die BG explizit die Weiterbehandlung beim Durchgangsarzt verlangt, sollte man das natürlich machen.
Viel Glück
barmer

5

Donnerstag, 11. April 2019, 14:45

Hallo Barmer,


vielen Dank für die sehr hilfreiche Antwort.

Mittlerweile
habe ich auch mit der Krankenkasse und danach mit der BG telefoniert.

Die BG meint,
solange die Prüfung andauere, ob es sich um einen Wegeunfall handele, müsse die
KK ohnehin in Vorleistung treten.

Dies deckt sich ja dann auch, zwar aus
anderem Grund, mit dem von Ihnen vorgeschlagenen Vorgehen. Lediglich offen blieb
die Frage, wie hoch die Erstattung der Krankenkasse an mich sei, da die BG ja
1,8-fachen Satz erstatte, die Krankenkasse aber nur 1-fachen Satz. Aber
insgesamt ist ja alles hervorragend gelaufen, medizinisch auf jeden Fall. Sollte
eine Differenz bleiben, dann zahle ich die gerne. Nochmals vielen Dank für Ihre
Hilfe.

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