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Mittwoch, 23. März 2016, 19:03

was leistet eine stationäre Krankheitskostenzusatzversicherung?

Hallo allerseits, mein Versicherungsvertreter konnte mir nicht wirklich weiterhelfen, im Internet werde ich auch nicht fündig.
Vielleicht kann mir ja hier jemand eine Hilfestellung geben:
Ich würde gerne die o.g. Versicherung (stationäre Zusatzversicherung) abschließen für meine Familie und mich (2 Erw. 3 Kinder).
Im Krankheitsfalle erstattet meine GKV dem Krankenhaus eine Fallpauschale nach G-DRG. In diesem Katalog steht beispielsweise für eine Blindarm-OP 1.751. Ist das der Betrag in Euro, den das Krankenhaus erhält in Euro? Wenn ich jetzt über die o.g. Versicherung stationär nach GOÄ abgerechnet werde, stellt das Krankenhaus/der Chefarzt mir dann diesen Wert, also 1.751 Euro 2,3-fach in Rechnung? Kann jemand irgendwelche Zahlen nennen, in welcher Relation die private Mehrleistung zur Fallpauschale steht?
Freier Krankenhauswahl: laut meiner bisherigen Erkenntnis erhalten alle Krankenhäuser die gleiche Fallpauschale. Ist das so richtig? Folglich wäre dieses Leistungsmerkmal doch nicht wirklich wichtig.
Alterungsrückstellungen: bis zu welchem Alter ist es sinnvoll, einen solchen Tarif mit Alterungsrückstellung abzuschließen?
Lohnt sich ein Tarif mit Optionrecht zum Wechsel in einen Vollversicherungstarif (für meinen Sohn, ich bin wohl zu alt dazu)?
Kann man sich irgendwo diesbezüglich beraten lassen (die Versicherungen sind ja wohl nicht so die erste Anlaufstelle für solche Fragen)?

Barmer

Versicherungsberater

Beiträge: 1 548

Wohnort: Wuppertal, Münster

Beruf: Rentner, Versicherungsberater 34e Abs.1

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2

Mittwoch, 23. März 2016, 22:19

Hallo,

dass Ihr Versicherungsvertreter nicht weiterhelfen konnte, übersteigt meine Vorstellungskraft. Versuchen wir es mal hier (für normale Krankenhäuser und die allermeisten Erkrankungen):

Die Krankenhäuser erhalten von der GKV (und auch einer PKV) als sog. Regelleistung die von Ihnen erwähnte Fallpauschale. Die Höhe hängt davon ab, welche Diagnosen in welcher Kombination angegeben werden und wie geschickt das Krankenhaus dabei ist.

Zusätzlich bieten die Krankenhäuser Wahlleistungen an:

- gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer zu festen Aufpreisen

- privatärztliche Behandlung mit eigener Abrechnung durch die beteiligten Krankenhausärzte. Diese Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit Steigerungssätzen. Hierhin gehört z.B. der Faktor 2,3, der Höchstsatz, der ohne einzelfallbezogene Begründung liquidiert werden kann.

Die stationäre Zusatzversicherung (oder Krankenhauszusatzversicherung) erstattet standardmäßig diese beiden Positionen. Im Detail unterschieden sich die Gesellschaften wenig, wichtig ist "keine Begrenzung auf einen Höchstsatz der GOÄ", weniger wichtig die Höhe der Ersatzleistungen bei Nichtinanspruchnahme der versicherten Leistungen.

Zu Ihren Zusatzfragen: Ja, die freie Krankenhauswahl ist nicht mehr so wichtig wie vor 20 Jahren, als die Pflegesätze stark differierten. Und wenn man eine Privatklinik aufsucht, bei der die GKV nicht leistet, hilft einem dieses Kriterium auch nicht wirklich weiter.

Alterungsrückstellung ist in den letzten Jahren Geschmacksache geworden. Wer sie nicht will, muss damit rechnen, die Versicherung nicht mehr zahlen zu können, wenn man sie im Alter wirklich braucht.

Die Frage der Kostenrelation ist schwierig zu beantworten. Die Unterbringungskosten sind im Vergleich gering, für die Arztkosten gibt es keine Obergrenze.

Viel Glück

Barmer

3

Mittwoch, 23. März 2016, 22:57

Hallo,

dass Ihr Versicherungsvertreter nicht weiterhelfen konnte, übersteigt meine Vorstellungskraft.



... und das ist noch sehr höflich formuliert :cursing:
Sämtliche Antworten, Aussagen und E-Mails werden von mir als Privatperson getätigt und sind ohne jegliches gewerbliches/berufliches Interesse und ohne Anspruch auf Richtigkeit!
http://www.lamers-gmbh.eu/ http://www.lamers-gmbh.de/ https://www.debeka.de/svb/butzbach/index.html

Peter Wolnitza

Versicherungsprofi

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Beruf: Versicherungsmakler

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4

Mittwoch, 23. März 2016, 23:29

Grossteil ist ja geklärt


Alterungsrückstellungen: bis zu welchem Alter ist es sinnvoll, einen solchen Tarif mit Alterungsrückstellung abzuschließen?
Lohnt sich ein Tarif mit Optionrecht zum Wechsel in einen Vollversicherungstarif (für meinen Sohn, ich bin wohl zu alt dazu)?
Kann man sich irgendwo diesbezüglich beraten lassen (die Versicherungen sind ja wohl nicht so die erste Anlaufstelle für solche Fragen)?


Hallo und Guten Abend!

Zum den meisten Fragen ist ja schon alles gesagt. Daher nur kurz:

Alterungsrückstellungen: Reines Zahlenspiel - bei Tarife OHNE AR gehts hinten raus beitragsmässig evtl. ganz schön ab.
Kann dazu führen, dass man gerade dann, wenn man das Teil gebrauchen kann, man sich evtl. die Beiträge nicht mehr leisten kann.
Je älter man ist, desto mehr lohnt sich m.E. ein Tarif mit AR: ein Wechsel zu einer anderen Gesellschaft (-> Verlust der AR) wird unwahrscheinlicher und der Unterschied zwischen Tarifen
mit / ohne AR wird von Jahr zu Jahr geringer.

Optionstarife: Sind oft OHNE AR kalkuliert. Meist auch mit einem gewissen Endalter versehen, zu dem ein Wechsel in eine Voll-KV noch erfolgen kann/muss.
Zudem heisst es in den Bedingungen meist: Beim erstmaligen Überschreiten der JAEG muss die Option genutzt werden innerhalb einer bestimmten Frist. Ob das schon immer der richtige Zeitpunkt ist, um sich für eine Voll-KV zu entscheiden?

Einen Fehler sollte man auf alle Fälle beim Abschluss eines solchen Optionstarifs vermeiden:
Vergleichen Sie nicht die Optionstarife untereinander, um das vermeintlich beste Preis/Leistungsverhältnis zu finden. Schauen Sie sich das Endprodukt an, d.h. welche Tarife bietet der Versicherer meiner Wahl als Vollversicherung an?
Hierüber muss im Prinzip die komplette Beratung erfolgen, um da bereits jetzt die Weichen richtig zu stellen.
Viel Erfolg dabei!
Peter Wolnitza
Makler für BU, PKV, Altersvorsorge
Zert_FP (FH Frankfurt)
Tel . : 06187 - 90 29 89
www.wolnitza.de
info@wolnitza.de

5

Donnerstag, 24. März 2016, 08:20

Meine Meinung zu den Tarifen mit AR: insbesondere für Männer Quatsch.

Die Vorteile:
- Insolvenzsicher (kann/will man aber bei Sozialhilfe oder einem geringen Selbstbehalt noch den Beitrag bezahlen?)
- Höhere Verzinsung als bei anderer Anlageform, weil Einkalkulierung von Stornogewinnen/Todesfällen
- Gewinn, wenn man deutlich länger lebt als die Versicherung kalkuliert hat

Die Nachteile:
- Man kennt die höhe der AR nicht und daher nicht das Preisleistungsverhältnis von Tarifen vergleichen. Das geht viel besser, wenn nur der Risikoteil den Beitrag bestimmt.
- Die AR kann man auch selbst bilden sie sind dann nicht futsch, wenn man die Versicherung wechselt, stirbt oder kündigen muss / die Beiträge nicht mehr bezahlen kann
- Wenn man so lange lebt wie ein durchschnittlicher Mann es tut (oder weniger lange) macht man hohen Verlust, da Unisex Kalkulierung - und Frauen leben länger

Beiträge: 230

Wohnort: Paderborn

Beruf: Versicherungsmakler, Finanzanlagenvermittler

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6

Donnerstag, 24. März 2016, 11:16

Meine Meinung zu den Tarifen mit AR: insbesondere für Männer Quatsch.


Das ist doch sp pauschal nicht Ihr Ernst oder ?

Es kommt doch, gerade bei den Tarifen ohne AR, sehr darauf an welchen Anbieter mit welchem Tarif man mit welchem Tarif vergleicht.

Gucken Sie sich bloss mal den Prämienverlauf bei Inter S2 und bei Janitos Stationär Plus an.
Das sind jetzt mal willkührlich ausgewählte Tarife, aber der Vergleich zu vergleichbaren Tarifen fällt sicherlich komplett anders aus.
Uwe Haensch

Alle Aussagen in meinen Beiträgen erfolgen ohne Gewähr und stellen keine (Rechts)Beratung dar.

7

Donnerstag, 24. März 2016, 11:48

Meine Meinung zu den Tarifen mit AR: insbesondere für Männer Quatsch.


Das ist doch sp pauschal nicht Ihr Ernst oder ?


Ich habe mich vielleicht etwas unglücklich ausgedrückt. Ich meinte: wenn man zwei identische Tarife hat, nur der eine hat AR und der andere nicht - dann ist (fast immer) der Tarif ohne AR für Männer besser. Es sei denn man will explizit die Unflexibilität (und die dadurch vergleichsweise geringen Vorteile) in Kauf nehmen.

Natürlich kann trotzdem Tarif A mit AR von Anbieter X viel besser sein als Tarif B ohne AR von Anbieter Y.

8

Donnerstag, 24. März 2016, 16:57

Grenze für Überschreitung der Höchstsätze?

Zitat

wichtig ist "keine Begrenzung auf einen Höchstsatz der GOÄ"
Vielen Dank erstmal in die Runde für die vielen Antworten. Momentan hätte ich noch folgende Frage:

gibt es denn irgendeine Grenze für die Überschreitung der Höchstsätze oder ist der "Himmel total offen", kann der Chefarzt z.B. auch 100-fachen Satz verlagen (und würde eine solche Versicherung den auch bezahlen)?

9

Donnerstag, 24. März 2016, 17:12

gibt es denn irgendeine Grenze für die Überschreitung der Höchstsätze oder ist der "Himmel total offen", kann der Chefarzt z.B. auch 100-fachen Satz verlagen (und würde eine solche Versicherung den auch bezahlen)?


Meines Wissens ist der Himmel theoretisch offen. Die meisten Versicherungen haben aber eine Formulierung wie "angemessen" o.ä. in ihren Bedingungen stehen und werden eine Übernahme der Kosten ablehnen, wenn sie die Angemessenheit anzweifeln. Da ich für selbige noch nie eine genauere Definition gesehen habe (aber ich bin auch kein PKV Profi) hat im Zweifelsfall der Richter das letzte Wort.

10

Sonntag, 27. März 2016, 09:04

Wechsel wegen Erstattung oberhalb der Höchstsätze sinnvoll

Ich möchte mich mit eine etwas anderen Fragestellung an den Threat anhängen:

Ich habe die typische Wahlleistungsversicherung, also 1-Bett-Zimmer und Wahlleistungen bis zum 3,5 fachen Satz. Meine Frau noch im Bi-Sex-Tarif, meine schon als Uni-Sex. Wir haben uns Gedanken gemacht bezüglich der Absicherung von Leistungen oberhalb des 3,5-fachen Satzes. Diese wären aber nach unserer bisherigen Kenntnis nur für geplante Eingriffe anwendbar, da bei Notaufnahme im Krankenhaus ja keine Honorarvereinbarung existiert.
Frage daher: lohnt ein Wechsel der alten Verträge?
Leider kommt das übliche Erschwernis hinzu, dass die jeweiligen Gesellschaften Tarife oberhalb des 3,5-fachen Satzes nicht anbieten, es müsste also ein Wechsel der Gesellschaft stattfinden, was ja mit einem Verlust der Rückstellungen einhergehen würde.
Die Frage von Wolfgang-Bay scheint daher schon nicht unerheblich, vielleicht kann man ja so einschätzen, ob man die Kosten selbst tragen könnte.
Noch eine Frage: wenn ich eine Versicherung bis zum 3,5-fachen Satz habe und eine Honorarvereinbarung über den 5-fachen Satz abschließe, zahlt meine Versicherung dann trotzdem die Rechnung bis zum 3,5-fachen Satz und ich muss nur den Rest tragen oder zahlen die dann gar nicht (alles-oder-nichts)?

11

Sonntag, 27. März 2016, 10:02

Zitat

Leider kommt das übliche Erschwernis hinzu, dass die jeweiligen Gesellschaften Tarife oberhalb des 3,5-fachen Satzes nicht anbieten, es müsste also ein Wechsel der Gesellschaft stattfinden, was ja mit einem Verlust der Rückstellungen einhergehen würde.


Bei Unisextarifen vielleicht nur teilweise. Außerdem läuft dein Tarif ja noch nicht so lange. Wenn es für dich ein wichtiger Punkt ist, dann würde ich an deiner Stelle wechseln und dann auch gucken, ob es nicht einen guten Tarif ohne Alterungsrückstellungen gibt.

Zitat

Die Frage von Wolfgang-Bay scheint daher schon nicht unerheblich, vielleicht kann man ja so einschätzen, ob man die Kosten selbst tragen könnte.


Und wenn es mehrere Operationen hintereinander sind? Was ist bei einer sich hinziehenden längeren Behandlung?

Zitat

Noch eine Frage: wenn ich eine Versicherung bis zum 3,5-fachen Satz habe und eine Honorarvereinbarung über den 5-fachen Satz abschließe, zahlt meine Versicherung dann trotzdem die Rechnung bis zum 3,5-fachen Satz und ich muss nur den Rest tragen oder zahlen die dann gar nicht (alles-oder-nichts)?


Kommt im zweifelsfall drauf an, was im Vertrag steht. Kann durchaus sein, dass die Versicherung dann gar nichts zahlen muss. Oft wird dann aber von der Versicherung etwas geschätzt und sie zahlt doch soviel, wie sie ohne Honorarvereinbarung gezahlt hätte. Das geht aber natürlich nur dann, wenn es die Behandlung irgendwie eingeordnet werden kann. Zudem - willst du dich in so einem Fall mit der Versicherung darum streiten, ob sie die 50000€ nun übernimmt oder nicht? Hast du genug Geld, um solch hohe Beträge vorzustrecken?

12

Montag, 28. März 2016, 12:49

Zitat

illst du dich in so einem Fall mit der Versicherung darum streiten, ob
sie die 50000€ nun übernimmt oder nicht? Hast du genug Geld, um solch
hohe Beträge vorzustrecken?
Ich habe mal etwas gesucht und bin trotz sehr weniger Daten im Internet fündig geworden:

Die Stiftung Warentest listet zwei beispielhafte Krankenhausaufenthalte im letzten Test über stationäre Zusatzversicherungen auf:

a) 76 Tage Krankenhausaufenthalt nach Schlaganfall, abgerechnet bis zum 3,5-fachen Satz, inkl. 1-Bett-Zimmer-Zuschlag

Die Patientin ist wegen eines Schlag­anfalls mit halb­seitiger Lähmung
insgesamt zwei­einhalb Monate im Kranken­haus. Die Ärzte stabilisieren
und über­wachen ihren Zustand, lösen Blut­gerinnsel in den Hirn­arterien
medikamentös auf und klären mehr­mals mittels Computertomografie ab, ob
Hirn­blutungen vorliegen.

= 11.508 Euro von der Zusatzversicherung

b) 3 Tage Herzrhythmusstörungen

Der Patient ist wegen Vorhofflimmern, der häufigsten
Herz­rhythmus­störung, drei Tage im Kranken­haus. Er wird untersucht,
medikamentös behandelt und operiert: Der Arzt schiebt durch die
Leistenvene mehrere Katheter bis zum Herzen vor und verödet die Stellen,
an denen die Lungenvenen in die Herz-Vorkammer eintreten. Das
verhindert, dass von dort störende elektrische Impulse zum Herzen
gelangen.

= 3.770 Euro von der Zusatzversicherung

Quelle: Test, Stiftung Warentest, 07.11.2015

Barmer

Versicherungsberater

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13

Dienstag, 29. März 2016, 14:04

Hallo, die Beispiele sind schön, gehen aber nicht auf die letzte Frage nach dem Überschreiten des 3,5-fachen Satzes ein. Das ist sehr selten und nur mit schriftlicher Vereinbarung möglich, aber gerade deshalb durchaus ein Risiko, das versichert werden sollte. Denn man möchte ja in der Lage sein, einmal eine Kapazität in Anspruch zu nehmen. Es bleibt das Restrisiko, dass das Honorar als unangemessen anzusehen ist, wenn der Feld-Wald-Wiesen-Chefarzt es für eine Blinddarm-OP haben möchte, Vereinbarung hin oder her.

Viel Glück

Barmer

Kölsch

unregistriert

14

Mittwoch, 30. März 2016, 13:12

Aber genau die freie Krankenhauswahl und die Auswahl eines Spezialisten ist doch ein wichtiges Argument für eine private stationäre Absicherung.

Den zitierten Blinddarm würde ich ohne Bedenken im Krankenhaus um die Ecke vornehmen lassen, bei orthopädischen oder kardiologischen Eingriffen, aber dann doch lieber bei einem entsprechenden Spezialisten. Die lassen sich die Honorarvereinbarung im Vorfeld vom Patienten anerkennen, mit dem deutlichen Hinweis, daß das die Versicherung ggf. nicht zahlt. Die Vereinbarung kann man vor der Behandlung aber von der Versicherung prüfen lassen und weiß dann bereits im Vorfeld welche Restkosten auf einen zukommen.

Ich wage zu bezweifeln, daß es Tarife gibt, die die Spitzensätze jenseits des 7 fachen GOÄ abdecken, aber keine Nische ohne Lösung. Ist nur die Frage, ob sich das dann kaufmännisch noch rechnet.

15

Sonntag, 24. April 2016, 09:05

Ich fasse mal zusammen: die meisten stationären Zusatzversicherungen leisten bei Begründung bis zum 3,5-fachen Satz. Einige leisten ohne Beschränkung auf die Höchstsätze der GOÄ, wobei auch dann das mehr als das 6/7-fache von diesen Gesellschaften normalerweise nicht gezahlt wird. Bei dem von Barmer zitierten Feld-Wald-und-Wiesen-Chefarzt würden die Versicherungen schon beim Überschreiten des 3,5-fachen Satzes das Honorar als unangemessen angesehen, auch wenn laut Vertrag keine Beschränkung auf die Höchstsätze existiert.

Folgende Fragen stellen sich mir dann noch: hätte ich Bedarf nach DER Kapazität in Deutschland, dann würde der auch nur für seine höchstpersönliche Leistung den die Höchssätze der GOÄ überschreitenden Betrag erhalten?

Es gibt Versicherungen, die die direkte Abrechnung mit dem Krankenhaus anbieten, andere hingegen nicht, sprich, man muss in Vorleistung treten. Gibt es da hinsichtlich der zu erwartenden Leistungen Unterschiede bzw. sonstige Vor- oder Nachteile?

Barmer

Versicherungsberater

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16

Sonntag, 24. April 2016, 19:29

Hallo,

die Direktabrechnumg mit dem Krankenhaus gilt immer nur für die DRG s bzw. die Pflegesätze. Also im Falle der Zusatzversicherung für die Mehrleistungen Ein- bzw. Zweibettzimmer.

Mit dem Arzt wird immer direkt bzw. über seine persönliche Verrechnungsstelle abgerechnet.

Es sollte natürlich so sein, dass die Überschreitung nur für ausgewählte Leistungen der Kapazität vereinbart und berechnet wird, nicht für die Visiten und auch nicht für den vertretenden Oberarzt. Aber garantieren wird Ihnen das hier niemand.

Viel Glück

Barmer

17

Freitag, 10. März 2017, 17:47

Höchstsätze ausreichend

Die Diskussion ist schon ein Jahr her, aber trotzdem ein Hinweis aus beruflicher, eigener und familiärer Erfahrung:

Wichtig bei einem Krankenhauswahlleistungstarif ist vor allem die Nennung der GOÄ-Höchstsätze ohne Einschränkungen. Denn es gab früher Probleme mit den Begründungen für die Überschreitung der Regelhöchstsätze (1,8 bzw. 2,3), wenn dies in den AVB nicht klar formuliert war. Fast alle GOÄ-Abdingungen beziehen sich nicht auf den Bereich über 3,5, sondern auf die Begründungspflicht über 2,3 und bis 3,5. Da wird halt gern mehr als der Regelhöchstsatz (2,3) im Sinne der GOÄ zu Unrecht mit Sätzen wie "überdurchschnittlicher Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad" abgerechnet, obwohl es - wie z.B. bei der Beihilfe nötig - keine personenbezogene Begründung gibt. Die Probleme treten dann v.a. in Pleitebundesländern wie NRW auf, die noch Wahlleistungsbeihilfe haben. Hier ist dann ein guter Beihilfeergänzungstarif nötig. Für moderene GKV-Zusatzversicherungen ist dies aufgrund der Bedingungen irrelevant, es wird ja bis 3,5 bezahlt.

Und nur einmal ist mir als Patient eine Abdingung unter die Hände gekommen, in der der 3,5er-Deckel eindeutig abgedingt wurde. Ich habe einfach handschriftlich die Passage durchgestrichen und max. 2,5 (techn. Leistungen) bzw. 3,5 (ärztliche Leistungen) hingeschrieben. Die Sekretärin des Herrn Professors war zwar sehr sauer, aber sie hat meinen Hinweis, dass man mich dann doch zum leitenden Oberarzt schicken möge, für den die Uniklinik nur 2,3 abrechnen darf, so umgesetzt, dass der Herr Professor mich höchstpersönlich und bestens versorgt hat.

Also: Keine Angst, man ist da Kunde. Auch krank kann man sich noch gegen Unverschämtheiten wehren! Man zahlt ja immer noch einen horrenden Aufpreis zur Regelleistung, dessen muss man sich immer bewusst sein.

Dieser Beitrag wurde bereits 2 mal editiert, zuletzt von »Roger« (10. März 2017, 18:07)


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